SEDE:
Calle 134 Nro. 7B – 83 Of. 715
Teléfono 6271897 - Fax 6271645
Bogotá D.C. - Colombia
dolor@etb.net.co / admdolor@etb.net.co

ASOCIACIÓN COLOMBIANA PARA ESTUDIO DEL DOLOR
Capítulo Colombiano de la International Association for the Study of Pain

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

IDENTIFICACIÓN
Nombre Apellidos
Especialidad Ciudad
Dirección Email
Telefonos Fax

ACTIVIDADES ACADÉMICAS
ENTIDAD
CARGO

ACTIVIDADES RELACIONADAS CON DOLOR
Lugar
Interdisciplinaria Mulidiscilinaria Personal Asesor Otros - Especifique

GRUPO DE INTERÉS AL QUE LE GUSTARIA PERTENECER
Craneofacial Dolor Agudo y Postoperatorio En niños Cáncer y cuidado paliativo
Intervencionismo Neuropático De Espalda Ninguno

CATEGORÍA DEL ASOCIADO
Activo Corrrespondiente En Entranamiento

TRABAJOS CIENTÍFICOS PUBLICADOS EN RELACIÓN CON DOLOR
Como Autor:
Como Coautor:
Videos:

MIEMBROS DE LA ASOCIACIÓN QUE RECOMIENDA ESTA SOLICITUD
Nombre: Firma: _____________________________
Nombre: Firma: _____________________________
Lugar y Fecha: Firma del Solicitante: _____________________________

Este formulario debe ser enviado a la Sede la Asociación Colombiana para Estudio del Dolor, firmado por un Miembro ACED que lo referencie, dirigido al Comité de Admisiones, acompañado por una hoja de vida con foto, las certificaciones correspondientes, ya sea en físico o por correo electrónico. Una vez aceptado, el Asociado se compromete a cumplir con todos los estatutos, especialmente lo relacionado con la asistencia al Congreso Anual y a la Asamblea General Ordinaria.

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